介護施設では、「安全第一」という言葉がよく使われます。
朝礼で安全を確認し、事故防止を呼びかけ、ヒヤリハットを共有することも日常的に行われています。しかし、ここで一つ考えてみたいことがあります。
同じようなマニュアルを整備し、同じような研修を実施しているにもかかわらず、事故が少ない施設と事故が繰り返される施設があるのはなぜでしょうか。
設備に大きな違いがあるわけではありません。職員の資格もほぼ同じです。それでも、安全に関する成果には違いが生まれます。
この違いを説明するために、安全学の分野で発展してきた概念が「安全文化」です。
安全文化は、「ルールを守ること」を意味する言葉ではありません。また、「事故を起こさない職員を育てること」でもありません。
安全文化とは、組織の構成員一人ひとりが安全を共通の価値として理解し、その価値を日々の判断や行動の中で実践しながら、組織全体が学び続ける状態を表す概念です。
本稿では、安全文化とは何かという基本的な定義から始め、その考え方がどのような歴史の中で生まれ、介護現場でどのような意味を持つのかを詳しく考えていきます。
安全文化とは何か
まず、「安全文化」という言葉の意味を正確に理解しましょう。
安全文化（Safety Culture）とは、「組織の構成員が安全を最も重要な価値として共有し、その価値観に基づいて意思決定や行動を行い、継続的な学習と改善を通して安全を高め続ける組織の文化」と定義されます。
この定義には、いくつかの重要な意味が含まれています。
第一に、安全は個人だけの問題ではなく、組織全体で共有される価値であるということです。
第二に、安全とは一度完成すれば終わるものではなく、日々の学習と改善を繰り返す過程そのものであるということです。
第三に、安全文化は設備やマニュアルではなく、人々の考え方や行動様式、組織の価値観として形成されるということです。
つまり、安全文化とは「見えない資産」です。
施設の建物や福祉用具のように目で見ることはできません。しかし、職員同士の会話や利用者への対応、事故が起きた後の振る舞いなどに、その文化は表れます。
安全文化という考え方はどのように生まれたのか
安全文化という概念は、偶然に生まれたものではありません。
その背景には、多くの尊い命が失われた重大事故の歴史があります。
一九八六年、現在のウクライナにあったチェルノブイリ原子力発電所で大規模な原子力事故が発生しました。この事故は、設備の故障だけでは説明できない複雑な要因を含んでいました。
事故後の国際的な調査では、技術的な問題だけではなく、組織全体に安全を最優先する価値観が十分に根付いていなかったことが、事故を拡大させた背景の一つであると考えられました。
この経験を受けて、国際原子力機関は、一九九一年に安全文化という概念を体系的に示しました。
ここで重要なのは、「安全文化」という言葉が、事故を起こした職員を責めるために生まれたのではないという点です。
むしろ、「組織がどのような価値観を持っていたのか」「安全よりも効率や慣習が優先されていなかったか」という、組織全体の在り方を問い直すために生まれた概念なのです。
その後、安全文化の考え方は原子力分野だけではなく、航空、医療、鉄道、化学産業など、高い安全性が求められる分野へと広がりました。そして現在では、介護や福祉の現場においても、安全文化の重要性が広く認識されるようになっています。
なぜ「文化」という言葉が使われるのか
ここで、多くの人が疑問に思うことがあります。
それは、「なぜ安全管理ではなく、安全文化という言葉が使われるのか」ということです。
この疑問を考えるために、まず「文化」という言葉の意味を確認しましょう。
一般に文化とは、人々が長い時間をかけて共有してきた価値観や考え方、行動の仕方、慣習などを指します。
例えば、「あいさつを大切にする職場」や「困ったときは自然に助け合う職場」があるとします。
これらは就業規則に書かれているわけではありません。しかし、職員一人ひとりが自然にそのような行動をとるようになります。
これが文化です。
つまり、文化とは、命令によって生まれるものではなく、人々が共有し、日々の実践を通して育てていくものなのです。
安全文化も同じです。
マニュアルに「安全を重視しましょう」と書くだけでは、安全文化は生まれません。
職員が「迷ったら利用者の安全を優先しよう」と自然に考え、ヒヤリとした出来事を隠さず共有し、互いに学び合うことが当たり前になって初めて、安全文化が形成されます。
したがって、安全文化とは、規則ではなく価値観の共有であると理解することが重要です。
安全管理と安全文化はどのように違うのか
ここで、安全管理と安全文化の違いについて整理しておきましょう。
安全管理（Safety Management）とは、「事故を予防するために、組織がルールや手順、設備、教育などを計画的に整備し、安全を維持するための管理活動」と定義されます。
一方で、安全文化は、それらの管理活動を支える組織の価値観や行動様式を指します。
例えば、転倒防止のマニュアルを整備することは安全管理です。
しかし、そのマニュアルを「利用者の生活を守るために必要な知識」として理解し、自ら改善点を考えながら実践する姿勢は安全文化です。
逆に、「監査があるからマニュアルどおりにしておこう」という考え方だけでは、安全管理は行われていても、安全文化が十分に育っているとは言えません。
安全文化が成熟した組織では、「ルールを守るから安全」ではなく、「安全を守るためにルールを活用する」という発想になります。
この違いは小さなようでいて、実際の現場では大きな意味を持ちます。
安全文化は「信頼」から始まる
安全文化を語るうえで欠かすことができない要素があります。
それは、職員同士の信頼です。
例えば、ヒヤリハットを経験した職員が、「報告したら怒られる」「評価が下がる」と感じている職場では、事故や異変が共有されにくくなります。
一方で、「報告してくれてありがとう」「この経験をみんなで共有しよう」という姿勢が根付いている職場では、小さな気付きが組織全体の学びへと変わります。
ここで育まれるのは、単なる情報共有ではありません。
「安心して話せる」という心理的な安全性です。
心理的安全性とは、組織の中で自分の考えや疑問、失敗を率直に伝えても、不当に非難されたり人格を否定されたりしないという安心感を意味します。
心理的安全性が高い組織では、職員は小さな違和感や不安を早い段階で共有できるため、重大な事故を未然に防ぎやすくなります。
介護の現場では、「少し気になった」「いつもと違う気がする」という直感的な気付きが、利用者の状態変化や事故の予兆であることも少なくありません。
そのため、安全文化は「話しやすい職場」をつくることから始まると言っても過言ではありません。
ここまでは、安全文化とは「安全を最優先の価値として共有し、継続的な学習と改善を通して安全を高め続ける組織文化」であることを学びました。
また、安全文化はマニュアルや設備ではなく、人々の価値観や行動様式の中に形成される「見えない資産」であることも確認しました。
しかし、安全文化という概念だけでは、実際の職場でどのような行動を取ればよいのかは十分に分かりません。
そこで安全学では、安全文化を構成する複数の要素について研究が進められました。
その代表的な整理が、公正文化、報告文化、学習文化、柔軟文化、情報共有文化という五つの文化です。
これらは互いに独立したものではありません。
それぞれが支え合いながら、安全な組織を形づくっています。
Just Culture（公正文化）とは何か
まず、安全文化の基盤となるのが**Just Culture（公正文化）**です。
Just Cultureとは、「人は誰でも誤りを犯し得るという前提に立ちながらも、故意の違反や重大な怠慢と、通常の業務で生じたヒューマンエラーとを区別し、公正な基準で責任を判断する組織文化」と定義されます。
この理論が生まれた背景には、「責任を問わない文化」と「厳しく処罰する文化」のどちらにも問題があるという反省がありました。
事故が起きるたびに個人を厳しく非難する組織では、職員は失敗を隠すようになります。
一方で、「誰も責任を負わなくてよい」という考え方では、安全に対する規律が失われてしまいます。
そこで、安全学では「公正に責任を扱う」という考え方が提案されました。
例えば、利用者への服薬介助で誤薬が起きた場面を考えてみましょう。
薬袋の表示が見づらく、配薬中に複数回の中断があり、情報共有にも課題があった場合には、組織として改善すべき点が多く存在します。
一方で、決められた確認手順を意図的に省略したり、注意を受けても改善しようとしなかったりした場合には、組織として一定の責任を問うことも必要です。
Just Cultureは、「責めない文化」ではありません。
「事実を正確に見極め、公平な基準で責任を判断する文化」であることが重要なのです。
Reporting Culture（報告文化）とは何か
次に重要なのが**Reporting Culture（報告文化）**です。
Reporting Cultureとは、「事故やヒヤリハット、異常の兆候などを、職員が安心して速やかに報告できる組織文化」と定義されます。
安全学では、「事故は突然起こるものではない」と考えられています。
重大事故の前には、小さな異変や軽微なミス、ヒヤリとした出来事が繰り返し起きていることが少なくありません。
そのため、小さな情報を早い段階で集めることが、重大事故の予防につながります。
ところが、報告した職員が叱責されたり、「またあなたなのか」と評価を下げられたりする職場では、次第に報告が行われなくなります。
これは組織にとって極めて危険な状態です。
報告件数が少ない施設は、安全な施設とは限りません。
むしろ、小さな異変が共有されず、水面下に埋もれている可能性があります。
反対に、ヒヤリハットの報告が多い施設では、職員が安心して情報を共有できる環境が整っている場合があります。
つまり、報告件数の多さは、「事故の多さ」ではなく、「学習機会の豊かさ」を表していることがあるのです。
介護施設では、「報告してくれてありがとう」という姿勢が、安全文化を育てる第一歩になります。
Learning Culture（学習文化）とは何か
報告された情報は、それだけでは安全につながりません。
そこから組織全体が学ぶことが重要です。
Learning Cultureとは、「事故や成功の経験を組織全体で振り返り、知識として蓄積し、将来の実践へ生かし続ける組織文化」と定義されます。
ここで重要なのは、学ぶ対象が事故だけではないという点です。
Safety-Iでは事故や失敗から学ぶことが重視されてきました。
一方、Safety-IIでは、「普段なぜ安全に仕事ができているのか」という成功の経験からも学ぶことが重要だと考えられています。
例えば、夜勤中に利用者の急変へ適切に対応できた場面があったとします。
そのとき、「偶然うまくいった」で終わらせるのではなく、「どのような情報共有が役立ったのか」「どのような判断が適切だったのか」を振り返ることで、その成功は組織全体の知識になります。
以前、本連載で学んだ知識創造論では、個人の経験を組織全体の知識へ発展させることの重要性を学びました。
Learning Cultureは、その考え方を安全の分野で実践する文化と言えます。
事故を反省だけで終わらせず、「組織の財産」に変えていくことが、安全文化の成熟につながります。
Flexible Culture（柔軟文化）とは何か
介護現場では、毎日同じ状況が繰り返されることはありません。
利用者の体調は変化し、新たな入所者が加わり、職員配置も日によって異なります。
このような現場では、マニュアルだけで対応することは困難です。
Flexible Cultureとは、「基本的なルールを尊重しながらも、現場の状況に応じて専門職が柔軟に判断し、安全を実現する組織文化」と定義されます。
柔軟性とは、ルールを無視することではありません。
むしろ、ルールの目的を理解しているからこそ、予期しない状況にも適切に対応できることを意味します。
例えば、食事介助中に隣の利用者が急に体調を崩した場合、マニュアルどおりの手順だけでは対応できないことがあります。
その場で優先順位を判断し、応援を要請し、安全を確保することが求められます。
このような柔軟な対応能力は、第10回で学んだSafety-IIやレジリエンスの考え方とも深く関係しています。
安全な組織とは、「想定外が起きない組織」ではありません。
想定外が起きても適切に対応できる組織なのです。
Informed Culture（情報共有文化）とは何か
最後に、安全文化全体を支えるのが**Informed Culture（情報共有文化）**です。
Informed Cultureとは、「安全に関する情報が組織全体で適切に収集・共有・活用され、意思決定に反映される組織文化」と定義されます。
情報とは、事故報告だけを指すものではありません。
利用者の体調変化、ヒヤリハット、家族からの要望、多職種からの助言、他施設の事例、最新の研究成果なども重要な情報です。
これらが組織の中で適切に循環して初めて、安全文化は機能します。
例えば、ある職員だけが利用者の歩行状態の変化に気付いていても、その情報が共有されなければ、他の職員は適切な支援を行うことができません。
反対に、情報が共有されていれば、転倒予防の方法を見直したり、リハビリテーションの内容を調整したりすることができます。
つまり、情報そのものが安全を生むのではありません。
情報が共有され、意味付けされ、実践へ結び付くことで初めて安全が生まれるのです。
安全文化とは「学び続ける組織」の姿である
ここまで、安全文化を構成する五つの文化について学んできました。
これらを振り返ると、一つの共通点が見えてきます。
Just Cultureは、公正な責任の在り方を示しました。
Reporting Cultureは、小さな異変を共有する仕組みを示しました。
Learning Cultureは、その情報を知識へ変える営みを示しました。
Flexible Cultureは、現場での適応力を示しました。
Informed Cultureは、情報を組織全体で活用する仕組みを示しました。
これらはすべて、「組織が学び続けること」に向かっています。
安全文化とは、事故を恐れる文化ではありません。
また、失敗を隠す文化でもありません。
さらに、マニュアルを機械的に守るだけの文化でもありません。
安全文化とは、一人ひとりの経験を組織全体の知識へと変え、その知識を次の実践へ生かし続ける文化なのです。
この考え方は、本連載で学んできた認知科学、安全工学、リスクマネジメント、事故分析学、Safety-I・Safety-IIのすべてを包含しています。
介護安全学は、「事故を減らす技術」の集合ではありません。
利用者の尊厳を守りながら、組織が絶えず学び、成長し続けるための総合的な学問なのです。